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工程地址：

施工許可證號：

建筑面積：（房建）

合同造價：（房建/市政）

結構形式：（房建）

建筑層數：（房建）

市政工程概況：

形象進度：（房建/市政）

開工日期：

計劃竣工日期：

建設單位

單位名稱：

項目負責人：

施工單位

單位名稱：

企業資質：

項目經理：

執業資格：

監理單位

單位名稱：

企業資質：

總監理工程師：

執業資格：

預拌混凝土生產企業1

單位名稱：

企業資質：

技術負責人：

預拌混凝土生產企業2

單位名稱：

企業資質：

技術負責人：

序號

檢查內容

檢查結果

備注

符合

不符合

1

建設單位沒有指定預拌混凝土生產企業，沒有直接采購預拌混凝土

2

建設單位直接或委托監理單位對項目的預拌混凝土生產企業資質進行審查

3

委托有資質的工程質量檢測機構對混凝土試件及實體混凝土強度進行檢測

結果

統計

符合       項                 不符合       項

其他違反相關法律法規、技術標準的行為：

抽查組成員簽字：                          抽查日期：    

（施工單位）

序號

檢查內容

檢查結果

備注

符合

不符合

1

總承包單位按規定將預拌混凝土發包給有資質的預拌混凝土生產企業

2

總承包單位與預拌混凝土生產企業簽訂書面合同，合同應明確相關技術要求

3

總承包單位應當編制混凝土施工方案，并按相關要求進行審批和技術交底

4

建立預拌混凝土進場檢驗和使用臺賬，嚴格執行進場驗收見證取樣檢驗制度

5

混凝土拌合物是否出具氯離子檢測合格證明

6

混凝土進場檢驗和澆筑過程中，總承包單位項目技術管理人員應到崗履責

7

施工現場應具備混凝土標準試件制作條件，并應設置標準試件養護室或養護箱

8

總承包單位依據見證取樣和送檢管理規定，制定試件留置方案和試驗計劃

9

總承包單位應按相關標準做好標準養護試件及同條件養護試件的取樣、制作和標識工作

10

試件送檢有見證取樣委托單和送檢臺賬

11

混凝土在澆筑過程中不存在擅自加水等違規情況

12

混凝土澆筑完畢后，總承包單位應嚴格按照規范要求進行養護

13

總承包單位應制定結構實體檢驗專項方案，并經監理單位審核批準后實施

14

有拆模試件及其強度檢測報告，拆模強度符合規范要求

15

結構實體混凝土回彈強度檢驗合格（回彈法推定值不合格時，應采用“回彈-取芯法”判定）

16

現場混凝土結構不存在露筋、蜂窩、孔洞、夾渣、疏松等嚴重質量缺陷

17

混凝土的強度等級符合設計要求，沒有低標號混凝土串入高標號混凝土區域的情況

18

現澆結構不應有影響結構性能或使用功能的尺寸偏差情況

19

按規范要求，對混凝土強度進行評定，且評定合格

結果統計

符合       項                 不符合       項

其他違反相關法律法規、技術標準的行為：

抽查組成員：                                      抽查日期：

序號

檢查內容

檢查結果

備注

符合

不符合

1

監理單位對預拌混凝土生產企業資質進行審查

2

監理單位對總承包單位的試驗計劃進行審核并監督實施

3

監理單位見證人員對試件見證取樣和送檢的過程進行見證

4

監理單位參與預拌混凝土進場驗收

5

混凝土拌合物是否出具氯離子檢測合格證明

6

監理單位有完整的混凝土見證取樣及送檢記錄

7

監理單位按監理實施細則對混凝土澆筑過程進行旁站

8

監理單位按監理實施細則對混凝土的養護進行巡視

9

監理單位對混凝土構件拆模條件進行審核

10

監理單位對發現的混凝土質量隱患按照要求督促施工單位整改到位，并有相應的記錄

結果統計

符合       項                 不符合       項

其他違反相關法律法規、技術標準的行為：

抽查組成員：                                     抽查日期：

預拌混凝土生產企業地址：

預拌混凝土生產企業生產線條數：

年生產能力（萬m³）：

20   年度實際產量（萬m³）：

20   年截至當前實際產量（萬m³）：

1

資質管理

企業具有預拌混凝土專業承包資質，且在有效期內

2

原材料管理

建立混凝土原材料的采購、使用管理制度，采購合同（協議）以書面形式簽訂并存檔

3

建立混凝土原材料進場驗收制度，有進場驗收記錄；查驗砂的來源證明及檢測合格證明；對進場原材料依據相關技術標準要求進行質量檢驗，建立逐一對應的取樣檢測試驗臺賬

4

建立混凝土原材料使用臺賬，并與原材料進場驗收記錄、檢測試驗臺賬明確對應關系，實現質量可追溯

5

原材料應按品種分類堆放，料倉不露天并有明顯的標識

6

抽查料倉原材料

7

未違法違規使用海砂（砂的氯離子含量）

8

未使用工業固體廢棄物等及其加工形成的不合格砂料

9

配合比設計

混凝土配合比設計及調整應遵循現行標準，滿足施工性能、強度以及其它力學性能和耐久性能要求

10

配合比設計及調整應經技術負責人書面批準

11

試驗管理

定期對混凝土強度進行數理統計分析

12

出現混凝土強度異常或達不到規定要求等情形時，有相應的處理措施

13

生產管理

建立生產設備管理制度和設備檔案，定期對生產設備進行檢查保養，填寫主要設備使用和維修保養記錄

14

混凝土攪拌系統應符合相關標準要求，定期對攪拌系統計量設備進行校準，技術負責人應對校準證書結果進行確認

15

生產、試驗用計量設備、試模應進行自校，自校頻次應符合相關標準要求

16

生產中原材料計量允許偏差符合相關標準要求，并應每臺班檢查1次

17

實際生產的混凝土配合比與向使用單位出具的混凝土配合比一致  

18

出廠管理

對預拌混凝土依據相關技術標準要求進行出廠檢驗，出廠檢驗的取樣頻率、項目應符合《預拌混凝土》(GB/T14902)的要求；按規定檢驗混凝土拌合物中水溶性氯離子含量

19

出廠檢驗試塊、試件等應按年度連續編號，并對其進行養護和檢驗檢測；建立留置試件和試驗臺帳

20

出具預拌混凝土開盤鑒定資料和預拌混凝土出廠合格證明文件；提供水泥氯離子含量，砂氯離子含量、堅固性指標，粗骨料堅固性指標，混凝土拌合物中水溶性氯離子含量檢測合格證明情況

符合項       項              不符合項       項

其他違反相關法律法規、技術標準的行為：

抽查組成員：                                     抽查日期：